Dişetinde Görülen Komplikasyonlar

Sağlıklı haldeki dişetinde problemlerin ortaya çıkmasına ağzımızda yaşayan mikroorganizmaların sayılarının artışı sebep olur. Mikroorganizmalar gurubuna dahil olan bakteriler, temizleme-bakım eksikliği ve bunun sonucunda diştaşı oluşumuna bağlı olarak dişetinde iltihaplanma ve enfeksiyona yol açarlar. Mikroorganizmaların çoğalması aynı zamanda bunların ortama yaydıkları sülfürik gazların da artışına ve ağız kokusuna yol açar. Çoğalan bakteriler dişler üzerinde film tabakası oluştururlar. Bakteri plağı denilen bu tabaka eğer diş fırçalama ile temizlenmezse, tükürükte serbest dolaşan minerallerin çökelmesi ile “diştaşı” oluşur ki bunlar dişler üzerinde leke ve renk değişiklikleri ile görsel olarak fark edilebilirler. Diştaşı oluşumları profesyonel temizlik ile giderilmezler ise dişeti iltihabı “gingivitis” ile başlayan dişeti hastalıkları “periodontitis” meydana gelir. Dişetinde kızarıklık, kanama, şiş-ödem, diştaşı varlığı, dişetlerinin çekilmesi ve dişlerde sallanma bulguları periodontal hastalığın belirtileridir. Ağız bakımındaki yetersizliklerin yanısıra savunma sisteminde aksaklıklar olan kişilerde, örneğin kanda immünglobülin sayıları az olan kişilerde periodontal hastalıklara yatkınlık vardır. Ayrıca diş dizisindeki çapraşıklıklar da temizlenme güçlüğü yarattığı için hastalığa zemin hazırlar. Bu tip özellikler soyaçekim ile de ilgili olduklarından periodontal hastalıklara yakalanma oranında genetik bir aktarımdan da söz edebiliriz.

Ağız-yemek borusu-mide ve bağırsaklar sindirim sistemini oluşturup birbirleri ile ilişkili olan her kademede bakteri barındırırlar. Sindirim sistemi bir bütün olduğu için ağızda yapılan periodontal girişimlerden sonra düzenli hekim kontrolleri ve ev bakımı yapılmadığı takdirde fırsatçı patojen mikroorganizmalar tekrar ağızı kolonize ederek tahribata devam ederler. Başka bir anlatımla her bireyin ağzında değişken oranlarda bakteri, bakteri plağı, diştaşı bulunur ve temizlendikten sonra zamanla tekrar oluşur. Bakteriler yaşam boyu bizimle beraber yaşayacaklardır (hatta biz yaşamımızı yitirdikten sonra bile), onları vücudumuzdan çıkarıp atamayız. Bu özellikten dolayı öncelikle bilinmesi gereken “periodontitis” tipi bakteri kökenli hastalıklarla yaşam boyu süren bir mücadele vermek gerektiğidir. Diğer bir deyişle periodontitis tedavi edilir ve ağız kondisyonları normal şartlara döndürülebilir ancak hastalığa yol açan mikroorganizmalar kararlılıklarından vazgeçmezler ve sizin ağız bakımını aksattığınız oranda hastalık tekrar geri döner. Tekrarlama özelliğinden dolayı periodontal hastalık ile mücadele nafile bir işlem olarak değerlendirilip tedavi uygulanmaz ise diş kayıpları kaçınılmazdır. Ancak, periodontal hastalıklara yakalanan bir çok kişi tedavinin uzun sürece yayılmasından sıkılarak ilerleyen dönemde hekim kontrollerini aksatıp “manevi olarak problem yaşıyorum, inancım kalmadı ve dişlerimi fırçalamak dahi istemiyorum,” ya da “tedavi olarak bu sorundan tamamen kurtulmam mümkün müdür? ” gibi düşüncelere kapılabilirler. Oysa yaşanan problem birçok kişinin başına gelir ve fakat bilinçli bir mücadele ve istikrarlı bir bakım programı ile çok uzun yıllar komplikasyon tekrar etmeden üstesinden gelinebilir.

Dişeti sağlığımızı korumak için diş fırçalama alışkanlığımızın olması ön plana çıkmaktadır. İdeal olarak yemeklerden en az bir saat sonra diş fırçalanmalı ve bu flordan zengin bir diş macunu eşliğinde gerçekleştirilmelidir. Öğün sırasında alınan asitlerin etkisiyle bir kısım minede mineral kaybı olarak yumuşar. Bu nedenle yemekten hemen sonra diş fırçalamak yerine ağzın doğal ortamındaki minerallerin bu mineral kaybına uğramış bölgelere çökelmesi için zaman tanımamız gereklidir. Aksi takdirde hemen fırçalama yaptığımızda yumuşamış minenin erozyonuna katkıda bulunuruz. Her öğün sonrası kuru bir diş fırçası ile, su ile ıslatmadan, florlu diş macunu uygulayarak, iki dakika süre ile diş ve dişeti birleşiminde oval-dairesel minik titreşim hareketleri ile uygulama yaptıktan sonra dişetinden dişe doğru (kırmızıdan beyaza) fırça ile süpürme hareketi yapılmalı, daha sonra mine yüzeyleri dairesel hareketler ile her yönden süpürülmelidir. Bu fırçalama işlemleri alt ve üst çenelerde, ön, yan ve arka dişler için eşit sürelerde uygulanmalıdır.

Diş fırçalama alışkanlığımız düzenli olsa da her bireyin ağzında zamanla bakteri plağı ve dolayısı ile mine ve kök yüzeyine tutunan diştaşları oluşurlar. Diştaşı pürüzlü bir yüzey oluşturduğu için bakterilerin tutunmasını kolaylaştırır ve sayılarının artmasına yol açar. Zamanla yeni gelen bakterilerin de eklenmesi ile diştaşlarının hacim ve yayıldıkları alan artar. Diştaşlarına tutunan bakteriler ortama yaydıkları toksinleri ile kollajen yıkımına yol açarlar. Diğer bir deyişle bakterilerin ortama saçtıkları asitler (ekzotoksinler) dişeti ve kemik dokularının temel yapıtaşı olan kollajen liflerinin çözünmesine yol açarlar. Vücudumuz da bakterilerin bu olumsuz etkilerine karşı bir savunma olarak “iltihap” oluşturur. “Yangı” olarak da adlandırılıan iltihap vücudumuzun savunma cevabıdır. Yangıda savunma hücrelerimiz olan beyaz kan hücreleri ve çeşitli enzimler kan yolu ile bakterilerin saldırdığı bölgeye taşınırlar. Taşıma işlemini hızlandırmak için vücut o bölgede bulunan kılcal damar sayısını hızla arttırır ve damarların çeperinde bulunan pencereleri açık tutarak savunma hücrelerinin damar dışına çıkarak bakterilere saldırmasına izin verir. Böylelikle yangılı dişeti damar sayısındaki artışa bağlı olarak koyu kırmızı renkte, kanamalı, şiş ve ödemli hale gelir.

Periodontal hastalıklar ile ilgilenen diş hekimliği disiplinine “periodontoloji” adı verilir. Periodontal hastalıklar, dişlerin destek dokuları olan alveolar kemik, periodontal ligament ve dişetini etkileyen lokalize enfeksiyonlardır ve tedavi edilmedikleri takdirde diş kaybına neden olurlar. Hastalığın ana kaynağı olarak “fakültatif ve anaerobik bakteriler” gösterilmektedir. Periodontal hastalıklar, lokal enfeksiyonlar olarak tanımlanmasına rağmen tedavinin esası bakteriyel ürünlerin mekanik olarak ortamdan uzaklaştırılması esasına dayanmaktadır. Diğer bir deyiş ile periodontal hastalık tedavisi ağızdaki bakteri sayısını normale indirgemeyi ve dokulara penetre olmuş bakterileri elimine etmeyi amaçlayan antimikrobiyal bir tedavidir. Vakanın cep derinlikleri ölçülüp kanama miktarı ve diş sallanması (mobilite) gibi klinik bulguları ile birlikte röntgen bulguları da değerlendirilerek tedavi planı yapılır. Lazer uygulamaları ana tedavi şablonunu destekleyen unsurlar olup tek başına işlerlikleri halen tartışmalıdır.

Periodontal hastalıklar basit dişeti yangısı olan gingivitisten başlayarak giderek daha kapsamlı hale gelen kronik periodontitis ve agresif periodontitis ve bunların lokalize ve generalize tipleri ile sistemik hastalıklarda manifeste olan periodontitis tiplerine kadar yayılan geniş bir dağılım izler. Periodontal dokuların hastalıklı hali anlamındaki “periodontitis” halk arasında eski bir terminoloji olan “piyore” adı ile anılmaktadır.

Gingivitis, genellikle dişetinde görülen bakteri plağı ve sonrasında diştaşı oluşumuna bağlı iltihabi bir hastalıktır. Bu tipe “Bakteri Plağına Bağlı Gingivitis” adı verilir. Klasifikasyonda ayrıca “Bakteri Plağına Bağlı Olmayan Gingivitis” ve alt grupları da yer almaktadır. Genel özellikler olarak Gingivitiste cep derinlikleri 1-2mm arasındadır. Bakteri plağı birikimi ve dişetlerinde kanamalar görülür. Kolaylıkla tedavi edilebilen gingivitis sadece yumuşak doku seviyesinde görülür. Tedavisi mekanik temizliktir. Bu işleme diştaşı temizliği ya da detertraj adı da verilmektedir. Detertraj işlemi el aletleri (scaler, küret) ve/veya sonik-ultrasonik temizlik cıhazları ile yapılır. Genellikle 3-4 gün ara ile üç seans yapılır. Bu işleme “başlangıç periodontal tedavi” adı verilir. Generalize Gingivitis: dişeti iltihabının uzun süre tedavi edilmemesi sonucu tüm ağızda görülen, cep derinliklerinin bazı bölgelerde 2mmyi aştığı iltihabi hastalıktır. Gingivitis tedavisine ek olarak kök yüzeyi düzleştirilmesi (root planning) de yapılır. Tedaviyi destekleyici olarak ağız gargaraları da kullandırılır.

Nekrotizan Ülseratif Periodontal Hastalıklar: bu grup altında Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (NUG) ve Nekrotizan Ülseratif Periodontitis (NUP) yer almaktadır. NUG ve NUP immün yetersizlik ve/veya ağız hijyeninin yetersizliğine bağlı olarak özellikle anaerob patojenlerin sebep olduğu hastalıklardır. Dişetlerinde ülserli sahalar, serbest dişeti kenarında grimsi kabuklaşmalar (pseudomembran) ve kesif bir ağız kokusu ile karakterizedir. Tedavisinde ağız hijyenini sağlamaya yönelik başlangıç tedavisi uygulanır ve anaeroblara etkili ornidazol-metranidazol türevi antibiotikler kullanılır.

Kronik Periodontitis: dişeti iltihabının daha derin dokulara sıçramış ve destek kemikte rezorbsiyonlara bağlı olarak cep derinliklerinin 2-3mmnin üzerinde olduğu hastalıktır. Başlangıç periodontal tedavi sonrası cep derinlikleri ve ataşman düzeyleri üç hafta içersinde izlenir. İyileşme oranına, cep derinliklerine göre sungingival küretaj ile flap operasyonu arasında karar verilir. Bazı ekoller her halükarda önce subgingival küretaj, bir kaç haftalık aradan sonra flap operasyonunu önerirler. Subgingival küretaj anestezi altında scaler adı verilen orak tarzı el aletleri ile derin dokularda granulasyon dokularının eliminasyonu ve kök yüzeyi düzleştirmesini içerir. Falp operasyonu hastalıklı dokuların cerrahi olarak eksize edilmesi, cep derinliklerinin azaltılması ve kök yüzeyi düzleştirmesi işlemlerini içerir. Son dönemde bu aşamada lazer uygulamaları ile yüzey detoksifikasyonu yapılarak tedavi başarısı pekiştirilmektedir.

Agresif Periodontitis: erişkin periodontitisten daha az görülür. İmmün sistem yetersizliğine bağlı olarak periodontal patojenlerin ataklar halinde yaptıkları ve kısa süreçlerde gerçekleşen doku yıkımları ile karakterizedir. Erişkin periodontitisine benzer tedavi uygulanır. Teşhis edildikten sonra rutin kontrol şarttır.

Lokalize Agresif Periodontitis (LAgP): daha ziyade genç bireylerde ortaya çıkan, actinomyces actinomycetamcomitans (AA) ve spiroketlerin etken olduğu, 6 yaş dişlerinin mesialinde ve insizivlerde kemikiçi ceplerin oluşumu ile karakterizedir. Kronik periodontitisin tedavisine benzer şekilde ama sadece kemikiçi ceplerin etkilediği bölgelerde flap operasyonu yapılır.

Generalize Agresif Periodontitis (GAgP): santral ve birinci molarlar harici diğer dişlerde hızlı ilerleyen periodontal yıkım ile larakterizedir. Tedavisi kronik periodontitise benzelik gösterir.

Sistemik Hastalıkların Manifestasyonu olan Periodontitis: Nötropeni, Down sendromu, Papillon-Lefevre sendromu,Histiositosis sendromları gibi bir çok sistemik bozukluk durumunda bunlara bağlı olarak oluşan ve kronik periodontitis tablosuna benzer periodontal komplikasyonlar bu grupta toplanmaktadır.

Periodontal Apseler: dişeti dokusu içinde periodontium bağlantısı irinleşme şeklinde tezahür eden lezyonlardır. Gingival apse,Periodontal apse ve Perikoronal apse olarak alt gruplara ayrılır.

Endodontik Lezyonlar ile Bağlantılı Periodontitis: Endodontik lezyon ile endüklenen periodontal lezyonlar bu grupta değerlendirilir.

Gelişimsel veya Kazanılmış Deformiteler ve Durumlar: farklı etyolojiye sahip muko-gingival deformitelerin (bozuklukların) sebep olduğu periodontal lezyonlar bu başlık altında incelenerek tedavi çözümleri incelenir.

Refraktör Gingivitis ve Periodontitisler: tedaviye rağmen patojenlerin yaptığı tahribatın devam ettiği klinik tabloya sahip tüm periodontal hastalıkların başına tedaviye cevap vermeyen anlamında “refraktör” ön takısı eklenerek adlandırılır. Bu tip hastalıklarda özellikle immün sistem yetersizlikleri incelenmelidir.

Tüm periododontitis tiplerinde destekleyici olarak antibiotik, non-steroidal anti-inflamatuar (NSAI) ve antiseptik gargara terapileri yaptırılır. Periodontitis formlarında hastaların çok sabırlı olması ve iyi bir netice için hekimle çok iyi işbirliğine gitmeleri gerekir. Ayrıca bu tip komplikasyonları oluşturan etkenler yaşam boyu tekrar edebileceğinden periodontal hastalığa yakalananlar tedaviyi hiçbir zaman aksatmamalı, bunun bakterilere karşı yaşam boyu süren bir mücadele olduğunu idrak etmeleri gereklidir.

Dişeti iltihap şiddeti ve dişler çevresindeki destek kemiğin erime miktarına göre yapılması gereken tedavileri basitten komplikeye doğru sıralarsak:

1. detertraj + root planning (diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi; sonik, ultrasonik cıhazlar ve el aletleri kullanılır), Diod, Neodimiyum veya Erbiyum laser uygulamaları ile desteklenebilir, vakanın durumuna göre chlorhexidinli ağız gargaraları, cep derinlikleri fazla ise Ornidazol ya da Tetrasiklin/Doksisiklin türü antibiyotikler verilir;
2. subgingival küretaj (anestezi altında küretaj), Diod, Neodimiyum veya Erbiyum sınıfı laser uygulamaları ile desteklenebilir;
3. flap operasyonu (periodontal cerrahi), Neodimiyum, Erbiyum, Karbondioksit lazer uygulamaları ile desteklenebilir, mutlaka chlorhexidinli ağız gargaraları ve Penisilin/Streptomisin/Ornidazol türlerinden bir antibiyotik verilmesi aşamalarını içerir.

Sonuç olarak,

• Dişhekimine gitmeyi berbere gitmek gibi yaşamınızın rutin bir parçası olarak görün,
• Periodontal Tedavinizi uzman bir periodontolog ya da periodontoloji uygulamalarını gerçekleştiren bir pratisyen diş hekimi yapabilir,
• Tek başına lazer terapisinin yeterli olmadığını bilin (lazer yardımcı bir yöntemdir),
• Ağız-diş bakımından vazgeçerseniz siz değil mikroorganizmalar kazanır ve dişlerinizi kaybetme noktasına gelirsiniz.